身份证号    码

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□城镇 □农村

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家    庭

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□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭  □建档立卡贫困户

□其他

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家庭主要成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

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年收入（元）

健康状况

家庭有关信息

家庭年收入                  （元）。学生本学年已获资助情况                                    

                                                                                    。

家庭遭受突发意外事件：                                                               。

家庭成员失业情况：                  。家庭欠债情况及原因：                            。

其他情况：                                                                。

本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。

学生本人签名：          学生家长或监护人签名：                    年   月   日

学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中确认签章

经办人签字：                        单位名称：

（加盖公章）

联系电话：

                                                   年   月   日